Keputihan (Leukorrhea)

Leukorrhea (atau yang lebih dikenal dengan keputihan) dan keluhan gatal yang menyertainya merupakan keluhan yang sering menjadi alasan seorang wanita untuk berobat ke bagian ginekologi. Hal ini dikarenakan banyak diantara mereka yang mengkhawatirkan dirinya mengidap penyakit menular seksual ataupun keganasan. Leukorrhea dapat menyerang wanita mulai dari anak-anak sampai wanita dewasa atau menopause. Leukorrhea menyebabkan seorang wanita acapkali mengganti pakaian dalamnya atau menggunakan pembalut. Leukorrhea biasanya disertai dengan keluhan lain seperti perasaan gatal, rasa panas pada alat kelamin maupun nyeri sewaktu bersenggama. Keluhan dapat bervariasi dari ringan hingga berat, namun banyak penderita yang tidak menghiraukannya.

Leukorrhea (lekore) atau fluor albus atau keputihan ialah cairan yang keluar dari saluran genitalia wanita yang bersifat berlebihan dan bukan merupakan darah. Menurut kamus kedokteran Dorlan leukorrhea adalah sekret putih yang kental keluar dari vagina maupun rongga uterus. Walaupun arti kata lekore yang sebenarnya adalah sekret yang berwarna putih, tetapi sebetulnya warna sekret bervariasi tergantung penyebabnya. Lekore bukan penyakit melainkan gejala dan merupakan gejala yang sering dijumpai dalam ginekologi. 

PATOFISIOLOGI

A. Sumber Cairan

1. Vulva, Cairan yang berasal dari vulva tidak termasuk sekret vagina akan tetapi penderita mengeluh keputihan karena tidak mengetahui asal cairan tersebut. Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat pada aktifitas seksual. Lendir juga berasal dari daerah periurethral tempat bermuaranya saluran Skene.
2. Vagina, Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi. Cairan bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri Doderlein.
3. Serviks, Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya bervariasi bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena pengaruh hormon, juga disebabkan oleh hiperemia.
4. Uterus, Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase postovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin, adanya neoplasma atau infeksi.
5. Tuba, Walau jarang tetapi mungkin terjadi dalam keadaan tertentu misal salpingitis yang kemudian cairannya masuk uterus dan selanjutnya turun ke vagina.

B. Komponen Sekret Vagina yang Normal

Sekret vagina terdiri dari beberapa komponen yang meliputi air, elektrolit, mikroorganisme, sel-sel epitel dan senyawa organik seperti asam lemak, protein dan karbohidrat. Komponen-komponen ini bergabung untuk menghasilkan sekret vagina dengan pH kurang dari 4,5. Sel epitel berasal dari epitel toraks serviks dan epitel gepeng vagina. Flora vagina yang normal terdiri dari mikroorganisme yang mengkolonisasi cairan vagina dan sel epitel. Leukosit, meskipun normalnya terdapat pada fase sekresi siklus menstruasi, biasanya hanya ditemukan dalam jumlah kecil. 

C. Pengaruh Hormon Seks 

Cairan vagina dan flora mikroba dipengaruhi oleh hormon-hormon seks. Peningkatan volume dan penurunan viskositas cairan vagina terjadi setelah ovulasi, dalam hal ini hormon progesteron memegang peranan. Estrogen meningkatkan kadar glukosa dalam cairan vagina. Tidak jelas apakah estrogen meningkatkan pergantian glikogen atau kandungan glikogen sel-sel epitel, yang kemudian dapat mempengaruhi jenis organisme yang mengkolonisasi epitel. Sehingga wanita premenarche dan pasca menopause lebih banyak mempunyai bakteri anaerob daripada wanita menstruasi. Wanita dalam masa reproduksi mempunyai lebih banyak bakteri fakultatif yang sebanding termasuk laktobasilus daripada wanita dengan kadar estrogen rendah.

D. Pengaruh pH dan Glukosa atas Flora Vagina

Dua faktor lain yang mempengaruhi jenis organisme yang terdapat dalam flora vagina adalah pH dan terdapatnya glukosa. Kandungan glikogen epitel vagina pasti meningkat pada wanita yang menstruasi (dalam masa reproduksi) dibandingkan wanita yang tidak dalam masa reproduksi. Kandungan asam laktat dalam vagina menimbulkan pH yang sangat asam (kurang dari 4,5). Asam laktat diproduksi tidak hanya oleh metabolisme laktobasilus yang menggunakan glukosa sebagai substrat tetapi juga oleh metabolisme bakteri lain yang menggunakan glikogen sebagai substrat dan oleh metabolisme sel-sel epitel vagina yang juga menggunakan glikogen sebagai substrat. Kemudian pH rendah ini menyokong pertumbuhan organisme asidofilik seperti laktobasilus. Terdapatnya laktobasilus mungkin menjadi pusat pembatasan pertumbuhan bakteri lainnya. Kolonisasi laktobasilus vagina yang berat menghambat pertumbuhan organisme lain melalui metabolisme sendiri dengan mempertahankan pH yang rendah dengan menggunakan glukosa untuk menghasilkan asam laktat, dengan memproduksi hidrogen peroksida yang menghambat pertumbuhan bakteri anaerob, dan dengan menggunakan glukosa tersebut memusnahkan organisme lain karena substrat untuk metabolismenya telah dipergunakan. Di antara wanita pasca menopause, kandungan glikogen sel yang rendah karena pengurangan kadar estrogen diperkirakan bertanggung jawab terhadap peningkatan pH vagina. Pada lingkungan pH yang tinggi ini efek penghambatan dan persaingan laktobasilus dihilangkan dengan demikian organisme-organisme lain terutama yang anaerob akan berproliferasi.

E. Mikro-Ekosistem Epitel Vagina

Sel-sel epitel mempunyai tempat bagi perlekatan bakteri dan kemampuan bakteri tertentu untuk menempati tempat tersebut berbeda-beda di antara pasien yang satu dengan lainnya. Beberapa wanita sangat rentan terhadap infeksi karena selnya mengandung tempat yang mudah dilekati bakteri. Flora normal yang menempel pada sel-sel epitel vagina dan merupakan mikro-ekosistem epitel vagina akan menghambat pertumbuhan organisme patologik yang berlebihan dengan paling sedikit dua mekanisme. Pertama flora normal pasti menggunakan kedua zat gizi substrat yaitu glukosa dan glikogen. Kedua dengan menghasilkan produk metabolik yang menghambat penempelan dan proliferasi organisme yang berpotensi patogen. Analog dengan mikro flora oral, vagina mungkin mengandung banyak ekosistem mikroba tersendiri, yang bervariasi dalam jarak beberapa milimeter di dalam epitel vagina.

F. Mikroorganisme yang Terdapat dalam Sekret Vagina yang Normal

Organisme yang ditemukan pada sekret vagina dalam konsentrasi setinggi 10 satuan pembentuk-koloni/mm3 cairan. Konsentrasi organisme anaerob biasanya kira-kira 5 kali konsentrasi organisme aerob. Rata-rata 5-10 organisme ditemukan dari vagina, meskipun pengambilan bahan contoh ulangan dapat menemukan lebih banyak bakteri. Organisme fakultatif yang paling menonjol adalah spesies laktobasilus, korinebakteria, streptokokus, stafilokokus epidermis dan Gardnerella vaginalis. Sebenarnya semua wanita paling sedikit mempunyai satu organisme fakultatif dan salah satu organisme fakultatif ini dapat ditemukan pada 40-80% wanita. E. coli, merupakan organisme koliformis virulen yang tersering ditemukan, dapat ditemukan dari hanya kira-kira 20% wanita dan pada wanita inipun hanya terdapat secara sepintas. Organisme anaerob yang paling menonjol adalah peptostreptokokus, peptokokus, laktobasilus anaerob, eubakteria; Bacteroides sp., yang ditemukan secara keseluruhan atau sendiri-sendiri pada 20-60% wanita. Candida albicans, organisme jamur tersering ditemukan, terdapat 5-10% wanita. Mycoplasma hominis terdapat pada 20-50% dan Ureaplasma urealyticum terdapat pada 50-70% wanita asimtomatik yang aktif berhubungan seksual. Jadi sulit sekali menentukan kapan keadaan disebut patologis bila hanya berdasarkan ditemukannya suatu jenis kuman tertentu.

G. Mekanisme Infeksi Vagina

Jika keseimbangan kompleks mikroorganisme berubah, maka organisme yang berpotensi patogen, yang merupakan bagian flora normal misalnya C. albicans pada kasus monilia serta G. vaginalis dan bakteri anaerob pada kasus vaginitis nonspesifik, berproloferasi sampai suatu konsentrasi yang berhubungan dengan gejala. Pada mekanisme infeksi lainnya, organisme yang ditularkan melalui hubungan seksual dan bukan merupakan bagian flora normal seperti Trichomonas vaginalis dan Neisseria gonorrhoeae dapat menimbulkan gejala. Gejala yang timbul bila hospes meningkatkan respon peradangan terhadap organisme yang menginfeksi dengan menarik leukosit serta melepas prostaglandin dan komponen respon peradangan lainnya. Gejala ketidaknyamanan dan pruritus vagina berasal dari respon peradangan vagina lokal terhadap infeksi T. vaginalis dan C. albicans. Organisme tertentu yang menarik leukosit termasuk T. vaginalis, menghasilkan sekret purulen. Di antara wanita dengan vaginitis nonspesifik, baunya disebabkan oleh terdapatnya amina yang dibentuk sebagai hasil metabolisme bakteri anaerob. Amina tertentu, khususnya putresin dan kadaverin, sangat berbau busuk. Lainnya seperti histamin dapat menimbulkan ketidaknyamanan oleh karena efek vasodilatasi lokal. Produk metabolisme lain yang dihasilkan pada wanita dengan non spesifik vaginitis seperti propionat dan butirat dapat merusak sel-sel epitel dengan cara yang sama seperti infeksi ginggiva. Eksudat serviks purulenta tersering disebabkan oleh N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis atau Herpesvirus hominis, karena organisme penginfeksi ini menarik leukosit. Adanya AKDR dapat menimbulkan endometritis ringan dan atau servisitis, tempat leukosit dikeluarkan ke dalam vagina melalui serviks.

ETIOLOGI

Tujuan pertama adalah membedakan sekret vagina fisiologis atau patologis, dengan kriteria klinis, laboratorium dan mikrobiologi. Setiap penyakit atau kelainan dari organ seperti vagina, serviks, uterus, tuba dapat menimbulkan gejala lekore.

A. Lekore Fisiologis

Basanya jernih atau putih dan menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi, tidak gatal, tidak mewarnai pakaian dalam dan tidak berbau. Secara mikroskopik terdiri dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi asam laktat oleh lactobacillus dan metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Lekore fisiologis berasal dari transudat vagian, lendir serviks dan lendir kelenjar bartholin dan skene dan biasa ditemukan pada keadaan antara lain:

1. Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi
2. Premenarche 
3. Saat sebelum dan sesudah haid
4. Saat atau sekitar ovulasi
5. Kehamilan
6. Faktor psikis
7. Rangsangan seksual pada wanita dewasa
8. Gangguan kondisi tubuh seperti keadaan anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, usia tua > 45 tahun.

B. Lekore Patologis 

Lekore dikatakan patologis jika terjadi peningkatan volume (khususnya jika membasahai pakaian), terdapat bau yang khas, perubahan konsistensi maupun perubahan warna. Lekore patologis dapat disebabkan oleh:

1) Infeksi

Merupakan penyebab utama dari lekorea patologis, dapat berupa infeksi vagina (vaginitis) dan serviks (servisitis). Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual. Lekorea karena PMS bersfat abnormal dalam warna, bau atau jumlahnya, dapat disertai gatal pembengkakan disuria, nyeri perut atau pinggang. Sebab lain masuknya kuman bisa pada waktu pemeriksaan dalam, pertolongan persalinan atau abortus, pemasangan AKDR. Perubah flora dapat terjadi karena pencucian vagina yang kurang pada tempatnya, pengobatan yang berlebihan. Pada anak-anak sering karena higienis yang kurang baik. 

Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah:

a. Infeksi bakteri

• Neisseria gonorrhoeae : Gonorrhoe

• Chlamydia trachomatis : infeksi Chlamydial

• Gardnerella vaginalis : vaginosis 

• Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum : Mycoplasmosis

b. Infeksi virus

• Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella)

• Poxvirus : Moluscum contagiosum

• Papovavirus : Condyloma

c. Infeksi jamur

• Candida albicans : Kandidiasis

d. Infeksi protozoa

• Trichomonas vaginalis : Trikomoniasis

• Entamoeba histolytica : Amoebiasis vaginae

e. Infeksi cacing

• Enterobius vermicularis

Lebih jelas lagi mengenai beberapa infeksi yang sering adalah sebagai berikut:

INFEKSI PADA VAGINA

Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang gram positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan ekosistem vagina dengan 3 cara:

a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu 4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen

b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora anaerob

c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina, sehingga menghalangi penempelan patogen.

Infeksi Jamur

Kandidiosis vulvovaginal (KV)

Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida spp terutama Candida albicans. Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur ini hidup dalam suasana asam yang mengandung glikogen. Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya infeksi adalah kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV) adalah :

- Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula

- Disuria eksternal dan dipareunia superfisial

- Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet 

- Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang bervariasi, konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah

- Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpalan putih seperti keju.

- Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5

Infeksi Protozoa

Trichomoniasis

Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh protozoa yaitu T. vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita T. vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene.

Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa menggunakan pelindung (kondom) dengan seseorang yang mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi (handuk).

Gejala klinis :

- Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis

- Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50% penderita mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva dan dispareunia.

- Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pada vulva dan vagina. Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem

- Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk trichomoniasis, yaitu berwarna kuning, bergelumbung, biasanya banyak dan berbau tidak enak

- Pemeriksaan pH vagina >4,5

Infeksi Bakteri

Vaginosis Bakterial (VB)

Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala klinis akibat pergeseran lactobacilli yang merupakan flora normal vagina yang dominan oleh bakteri lain, seperti Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan terutama pada wanita yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis bakterial tidak ditularkan melalui hubungan seksual.

Gejala klinis :

- Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis

- Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti ikan terutama setelah melakukan hubungan seksual

- Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak, berwarna putih, keabu-abuan, homogen, cair, dan biasanya melekat pada dinding vagina

- Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi

- Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau amis (whiff test)

- Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemkan sel epitel vagina yang ditutupi bakteri batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells) 

INFEKSI PADA SERVIKS

Servisitis Gonore

Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N. gonnorrheae pada traktus genitalis dan organ tubuh lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta organ dalam. Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra, kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya 10 hari.

Gejala klinis :

- Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore

- Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat, menoragi atau perdarahan intermenstrual

- Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan

Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis

Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa dengan gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita biasanya asimtomatik (silent sexually transmitted disease).

Gejala klinis :

- Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa dengan keluhan servisitis gonore, yaitu adanya duh tubuh vagina

- Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh servks yang mukopurulen, serviks tampak eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks

2) Benda asing

Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan.

3) Hormonal

Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan hormonal.

4) Kanker

Pada kanker sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah terjadi kerusakan sel, Pada carcinoma cervix terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dari sel yang rusak dan seringkali diseertai darah yang tidak segar akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. 

5) Vaginitis atrofi

Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina. Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri patogen di vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

DIAGNOSIS 

Diagnosis penyebab leukorea dapat dicari dengan memperoleh : 

• Anamnesis 

Dengan anamnesis harus terungkap apakah lekore ini termasuk fisiolgis atau patologis. Selain disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau neoplasma

• Pemeriksaan klinis

Pada pemeriksaan speculum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warn, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan laboratorium

Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan ke arah klamidia. 

Diagnosis penyebab infeksi:

1) Trikomoniasis

• Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual
• Jumlah lekore banyak, berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih, kuning atau purulen. Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy). Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi. Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.
• Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+)
• Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2) Kandidosis vulvovaginal

• Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau 
• Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular
• Laboratorium: pH vagina <4,5 dan Whiff test (-)
• Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

3) Vaginosis bacterial

• Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik
• Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi.
• Laboratorium: pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+)
• Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosi

4) Servisitis Gonore

• Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan . Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana
• Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan.
• Laboratorium: kultur
• Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler 

5) Klamidiasis

• Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan
• Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles)
• Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA
• Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat

TERAPI

1. Trikomoniasis

• Pilihan utama : metronidazole 3x250 mg/hari, per oral selama 7 hari.Jangan diberikan pada wanita hamil, terutama trimester I
• Pilihan lain : Klotrimazol 100 mg/hari intravagina selama 7 hari.Dapat diberikan pada wanita hamil.
• Partner seksual atau sumber kontak dilakukan pemeriksaan rutin traktus genitourinarius dan pengobatan dengan metronidazole 2 gr peroral dosis tunggal

2. Kandidiasis

• Pilihan utama: Klotrimazol 100mg/hari selama 7 hari, Nistatin 100.000-200.000 unit/hari intra vagina selama 14 hari
• Pilihan lain : Tiokonazol 300mg per oral, dosis tunggal atau 100 mg/hari selama 3 hari, Mikonazol 100mg/hari intravagina selama 7 hari 

3. Vaginosis bakteri 

• Pilihan utama: Metronidazol 3x 250mg/hari, oral selama 7 hari 
• Pilihan lain : Ampisilin 4x500mg/hari per oral selama 7 hari 

4. Gonore 

• Pilihan utama : Doksisiklin 2x100mg/hari per oral selama 7 hari, 
• Pilihan lain : o Tetrasiklin 4x500 mg/hari per oral selama 7 hari, o Penisilin prokain 4,8 juta U i.m. + Probenesid 1 gr per oral, o Ampisilin 3,5 gr + Probenesid 1 gr per oral, o Amoksisilin 3 gr + Probenesid 1 gr per oral

5. Klamidiasis

• Pilihan utama : Doksisiklin 2x 100 mg/hari oral selama 7 hari 

• Pilihan lain : 

• Tetrasiklin 4x500mg/hari oral selama 7 hari
• Eritromisin 4x500mg/hari per oral selama 7 hari atau 4x250 mg/hari per os selama 14 hari

DAFTAR PUSTAKA

1. Berek, Jonathan S., et all. 1996. Novak’s Gynaecology. Twelfth Edition. Baltimore: Williams & Wilkins
2. Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. 2003. Penyakit Menular Seksual. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 
3. De Charney Alan H,M.D. 2003. Current Obstetric dan Gynaecology Diagnosis and Treatment. New York: McGraw-Hill
4. Freedberg, Irwin M., et all. 2003. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Sixth Edition. New York: McGraw Hill
5. Ginekologi. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
6. Natakusumah, Rustama. 1992. Penatalaksanaan Umum Keputihan (Lekore). Dalam Kumpulan Makalah Simposium Pengelolaan Keputihan dan Masalah Terkait dalam Rangka Lustrum VII FKUP & HUT RSHS ke-69. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin
7. Plourd, David M. 1997. Normal Vaginal Ecosystem Physiology. in Medscape General Medicine in. www.medscape.com, Diakses 10 Desember 2005
8. Plourd, David M. 1997. Practice Guide to Diagnosing and Treating Vaginitis . in Medscape General Medicine in. www.medscape.com, Diakses 10 Desember 2005
9. Shaw, Robert W., W. Patrick Soutter, Stuart L. Stanton. 2003. Gynaecology. Third Edition. London: Churchill Livingstone
10. Wijayanegara, Hidayat, Achmad Suardi, Wiryawan Permadi, Tina Dewi Judistiani. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin. Edisi ke II. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin